La mutuelle ca sert à quoi ? Que prend-elle en charge ? Que dois-je payer ? Dois-je avancer de l’argent ? Beaucoup de questions se posent quant au fonctionnement des mutuelles et du remboursement des soins de santé.

La sécurité sociale

En Belgique, le sécurité sociale recouvre beaucoup d’aspects. Le chômage, la pension, les soins de santé… Le remboursement des soins de santé est organisé par l’INAMI. Il décide des réglementations à adopter pour permettre un accès à la santé à chacun, tout en maintenant sous contrôle son budget. Il soutient et contrôle l’activité des dispensateurs de soins (médecins, infirmiers, kinés, pharmaciens, hôpitaux, maisons de repos etc…) et des mutualités.

Les mutuelles

Les mutuelles sont le lien entre la population et l’INAMI. Elles appliquent les réglementations établies par l’INAMI et en font bénéficier leurs affiliés. Elles n’ont pas le pouvoir de modifier ces réglementations mais bien de veiller à leur application. Par ailleurs, elles offrent également des avantages qui sortent de la sécurité sociale au sens strict. Ces avantages sont propres à chaque mutuelle: chacune décide de favoriser certains aspects de la santé ou de la vie sociale en utilisant les modalités d’application de leur choix.

Le remboursement

En fonction des prestations, votre mutuelle vous remboursera vos frais de santé, tout ou en partie. L’éventuel montant restant à votre charge est appelé « ticket modérateur ». Chez certains prestataires, vous devrez avancer le montant total et vous faire rembourser par votre mutuelle. Dans d’autres cas, le prestataire ne vous comptera que le ticket modérateur et prendra contact directement avec votre mutuelle pour obtenir le remboursement. C’est le mécanisme du « tiers-payant ».

Les médicaments

Chaque fois que c’est possible, nous appliquons le tiers-payant. Vous ne devez donc pas avancer d’argent en plus de ce qui est à votre charge. Malheureusement, dans certains cas, nous devons compter le prix plein: lorsque vos données de mutuelles ne sont pas accessibles ou ne sont pas valables par exemple. Dans ce cas nous fournissons un reçu (Annexe 30, anciennement 704F) qui vous permettra d’obtenir le remboursement auprès de votre mutuelle.

Cas particuliers

Médicaments soumis à autorisation Certains médicaments, souvent coûteux, dont l’INAMI souhaite rationaliser l’usage, nécessitent une autorisation de remboursement. Dans ce cas, le médecin prescripteur doit rédiger une demande adressée au médecin conseil de votre mutuelle. Celui-ci examine la demande et vérifie que tous les critères sont bien remplis. Si tel est le cas, il vous octroie l’autorisation. Cette autorisation est nécessaire, ainsi qu’une ordonnance, pour obtenir le médicament remboursé.

Remboursements complémentaires Certaines mutuelles interviennent dans le coût des médicaments en plus de ce que prévoit l’INAMI. Les pilules contraceptives, les vaccins, l’homéopathie… Il suffit alors de nous demander un reçu BVAC et le faire parvenir à votre mutuelle pour profiter de l’avantage qu’elle offre. Ces mêmes reçus peuvent également être utilisés dans le cadre d’assurances hospitalisation, d’assurances privées, suite à un accident etc…

Sites web des mutualités